Nota de prensa

Caso clínico de Teleoftalmología

15 de julio de 2015

Tras la publicación de diferentes artículos relacionados con la Red de Centros Acreditados eDiagnostic en ópticas, con patología ocular y fomentando la importancia de las revisiones oculares periódicas, comenzamos con el primer caso clínico de una serie que iremos publicando. El objetivo de la presentación de los casos clínicos que son seleccionados de los casos que recibimos diariamente de nuestras ópticas colaboradoras es dar a conocer la relevancia que tiene la detección precoz  en la práctica clínica diaria.

Presentamos el caso clínico de un paciente con sospecha de  (Neuropatía Glaucomatosa). Se trata de un varón de 44 años, sin antecedentes personales de interés salvo una dislipemia (colesterol elevado) y que realiza consulta optométrica de forma rutinaria.

Los datos de exploración son los siguientes:

  • Hipermétrope  de 3  dioptrías con un astigmatismo con la regla de 1 dioptria a 0º en ambos ojos (AO), que alcanza una agudeza visual (AV) de unidad  en AO.

  • La presión intraocular (PIO) es de  20 mm Hg en ojo derecho (OD) y de 21 mmHg en ojo izquierdo (OI).

  • El test de Amsler normal.

Se realizan fotografías de fondo de ojo mediante retinógrafo no midriático (DRS by Visionix). En las retinografías aportadas se observan alteraciones en ambas papilas con signos de excavación  marcada (0.8), teniendo en cuenta que es un ojo hipermétrope de 3 dioptrías, es decir un ojo corto, las papilas deben ser algo más pequeñas y por tanto, las fibras  del nervio óptico alcanzarían una mayor densidad; la presencia de excavación supone una alteración poco compatible con la normalidad.

Esta excavación no presenta escotaduras, pero no sigue regla ISNT (Inferior, Superior, Nasal, Temporal), ya que la zona nasal de ambos ojos es mayor que la superior e inferior.

La forma de los vasos hace efecto copa y parece que pudiéramos ver los agujeros de la lámina cribosa en el fondo de dicha  excavación. También es posible observar un cierto halo de atrofia circumpapilar en ambos ojos.

El resto de los elementos observados en las  imágenes son compatibles con la normalidad.

Retinografías de campo nasal, donde se puede observar la relación anómala entre excavación y papila.

Los datos anormales de la papila, junto a una PIO  de 20 y 21 mmHg,  son muy sugerentes de una Neuropatía Glaucomatosa y es uno de los cuadros que  podemos encontrarnos con cierta frecuencia a partir de los 40 años.

Sería interesante saber si existen antecedentes familiares de Glaucoma, ya que sabemos que es una enfermedad con alta carga genética, si bien es cierto que las mujeres suelen heredarla más que los hombres.

También sería una dato de interés conocer la paquimetría (medida del espesor corneal) central, ya que sabemos que córneas finas ( < 550 micras) supone que las medidas de PIO que tomemos están infraestimadas, y son realmente más altas. Esta condición está relacionada estrechamente con glaucomas de baja tensión, por el contrario, córneas más gruesas suponen que estamos tomando valores más elevados de los reales.

Con todos los datos de las retinografías aportadas, más la medida de la PIO resulta necesario poder realizar un diagnóstico de certeza o excluir la presencia de Neuropatía Glaucomatosa, para ello se deriva al paciente a visita presencial con su Oftalmólogo, quién  habrá de valorar la situación del ángulo iridocorneal  mediante gonioscopia. En pacientes hipermétropes hay una mayor incidencia de glaucoma de ángulo cerrado.

También es necesario objetivar en consulta oftalmológica si existen alteraciones  de dicha neuropatía. Valoraremos por un lado las pruebas  morfológicas, y hoy en día podemos estudiar diversos elementos de la capas neurorretinianas que parecen estar relacionados con el Glaucoma : capa de células ganglionares en el área macular, capa de fibras  peripapilares , la propia excavación, y su relación con los bordes de dicha papila. Los nuevos sistemas de OCT  (Tomografía Óptica de Coherencia) permiten diversas estrategias para buscar y detectar alteraciones cada vez más precoces y más especificas del daño por Neuropatía Glaucomatosa.

Desde el punto de vista funcional, el campo visual sigue siendo la exploración principal, aunque existen otros más sofisticados como ciertos tipos de ERG (Electrorretinograma) y otras pruebas neurofisiológicas.

Con todo ello, el oftalmólogo habrá de establecer un posible diagnóstico de Glaucoma, con la dificultad que a veces pueda entrañar el diferenciar la Hipertensión ocular sin Glaucoma, es decir sin daño neurológico asociado, como del Glaucoma de baja tensión, que son pacientes con PIO dentro del rango normal, pero con una vulnerabilidad que hace que el daño neurológico este presente y progrese.

La PIO no deja de ser más que un importante factor de riesgo, el Glaucoma es una neuropatía que hay que identificar y seguir, ya que el tratamiento tiene como objetivo detener  y/o hacer más lenta su progresión para preservar el máximo tiempo posible la visión del paciente.

Resulta muy importante, desde el punto de vista de la prevención y detección precoz de esta enfermedad, el realizar tomas de la PIO en las mejores condiciones y de forma repetida. Complementarlo con retinografías supone poder detectar de forma precoz aquellos pacientes con signos iniciales, para que puedan ser correcta y precozmente diagnosticados y tratados, ya que es una enfermedad que no da signos ni síntomas perceptibles por el paciente hasta que no se encuentra en una alto grado de progresión.

Fdo.:  Dr. Jesús Montero Iruzubieta, Oftalmólogo de eDiagnostic.

Agradecimientos a Óptica Guadassuar (Carlos Aleixandre, óptico-optometrista; Mercedes Ballester, óptico-optometrista)